思考达标治疗的目标

上一篇 / 下一篇  2017-10-11 12:54:04


生与死的差别

经过长期的观察性研究, 辅以多个随机对照试验(RCT), 心血管疾病的相关风险因素逐渐明确, 减少这些风险因素, 将风险因素的临床标记物指标控制到正常范围内, 如:血压控制<140/90mmHg,HbA1c<7% 以下,BMI<23 等, 成为对心血管疾病的防控达标治疗(treat to target) 的核心。

在过去的40 年,由于明确了心血管疾病的相关风险因素,在医生及病人的配合下,从改变生活方式入手,辅以降压药、降血脂药及阿司匹林的达标治疗,发达国家的心血管、脑血管意外的死亡率下降了1.5 至2 倍。

这是一个值得骄傲的结果,人类经过科学研究,寻找到心血管疾病的发病规律,以人为的手段加以干预,减缓了病情发展速度,改变了病程发展轨迹,延长了人类的寿命。取得这些成绩的所有方法中,心血管意外风险因素及预后相关的临床指标控制在理想范围内(达标),是至关重要的。因此,达标治疗上升到了决定生与死的高度。

达标理念的蔓延

鉴于心血管疾病的防控的成功经验,达标治疗,成为医学界的时髦话题。并向其他诸多领域扩展。新制定的多个疾病的治疗指南、推荐及专家共识,均引入了“达标”的理念。

1996年美国风湿病学会(ACR)制定的“治疗类风湿关节炎指南”,是以消炎镇痛为一线药物的金字塔方案;2008年的“治疗类风湿关节炎的推荐”已演化成根据病程、病情及预后风险因素而积极实施病程改善药为核心的治疗思路,并主张定期评估病情、调整用药,以达到控制病程的目标。欧洲抗风湿病联盟(EULAR)于2010年的“治疗类风湿关节炎的推荐”中亦强调治疗的达标,追求每一个类风湿关节炎病人的临床缓解或低活动度。疗效达标治疗成为医生的追求。

同样,慢性肾病的血压、GFR、蛋白尿等临床指标,是可预测肾脏转归的风险因素。积极控制以上指标在正常范围内,可保护肾功能,防止终末期肾病(ESRD)。在ESRD的透析治疗中,充分透析可保护残余肾功能,提高病人生活质量,当然也成为了推广的目标。因此,治疗达标,也在许多学术会议上不绝于耳。

目标的局限性

目前,多数学会制定的目标均局限于疾病本身,以临床指标及医生观点为主制定目标,为病人判断其是否达标,简单地根据病情改善情况评判治疗的成功与否。

治愈疾病,不等同于愈合病人,控制了病情,不意味着恢复病人的健康。1947年的第一届联合国大会,制定健康的定义:“身体、精神及社会价值的完好状态”(state of complete physical, mental, and social well-being)。健康不仅仅是无病,而应该是精神愉快及体现社会价值的综合体。而当今多个学科制定的“达标”,往往忽略了健康的整体定义。

我们复习一个临床真实情景。一位早期类风湿关节炎的病人出现在门诊,他的病情活动度中到重,没有骨质破坏,通过与医生交流,病人了解到这种病还无法预测是否会快速进展,如果运气不好属快速进展群体,可能残废。病人随即询问治疗手段,在得知有新的生物制剂,可较好地控制骨质破坏,并且根据著名专家体会,可以有望“治愈”,但价格很昂贵,一年的药费超出病人收入的四倍。在病人充分知情的情况下,医生为他处方了生物制剂。经半年的治疗,病人病情得到改善,综合评估DAS28已达轻度活动水平,医生无比兴奋,治疗达标成功。但病人很沮丧,药费令他负债,预支了两年的工资,虽已恢复工作,但已被调岗,奖金大降,她只有选择加班努力挣钱。面对医生推动进一步治疗,以求达到临床缓解的目标,病人无奈地选择放弃,躯体疾病的祛除,带来了财务的危机、精神的焦虑及家庭的不和。成功的临床治疗,没有让病人恢复健康,反而让她的综合健康状态变差。因此,仅仅关注控制病情,将疾病的治疗效果作为达标的目标,是局限的,是狭隘的。

指南中忽略的内容

在所有的治疗指南及专家共识中,治疗手段的风险-效益比(risk-benefit ratio)已充分被重视,常以大篇幅描述。为了达标,无谓的牺牲安全性的强化治疗已得到控制。但是,治疗手段的效益-支出比(cost-effectiveness ratio)多被泛泛而谈,没有被科学评估。尽管组织了相关药物经济学的荟萃研究,在正文中也避重就轻。在西方,指南及共识的制定者认为,读者对药物的疗效及安全性更感兴趣,至于有关药物经济学及卫生经济学的内容,只有政府和保险公司关注,应由他们去做,只有当政府医保部门阻止药物使用时,学者们才关注,寻找药物经济学有利于开药的证据,影响主管部门。因此,指南中缺少对疾病治疗方案的药物经济学及卫生经济学的评估,更缺少对不同医保体系下的不同收入人群采取合理治疗方案的建议。

忽略病人对自己健康状态的评估,是另外一个缺憾。在多数风湿性疾病的治疗指南及专家共识中,多以HAQ指数或SF36表对病人的躯体功能评估,均没有重视对病人的幸福感、社会价值、经济状况、社会合作、家庭生活等方面的评估。如同我国的GDP在过去的30年增长了几十倍,人们的生活水平大大提高,但幸福感却没有提升,反有下降。同样,幸福感及健康状态(wellbeing)亦不一定与疾病活动度的改善平行,对疾病状态的评估不能代表病人对健康的感受。这一现象,已在多个研究中体现,医生及病人对病情的评估分值相近,但对疾病的期望值及感受差距较大。

第三个缺憾是没有指导读者如何根据特定的疾病对病人进行关怀,没有明确应在每一个病人身上花合适的时间倾听、提问及互动。特别在我国,病人集中在大医院求医,撇开医疗体制造成的看病难不说,医生的工作量极大,无法提供倾听及互动。有的病人反映,排了半天的队,好不容易被叫到号进了诊室,医生没抬头看她一眼,总共没问两句话,没做体检,低头开了一堆化验单,两分钟完事。任何治疗都有安慰剂效应,对高血压、精神疾病、关节炎等慢性病的效果在正负20%~25%。充分及良好的医患沟通,可以赋予治疗方案神奇的安慰剂叠加效应,反之,将失去安慰剂效应,甚至起到减效的“负安慰剂”效应。

确立更高的目标

从以上的分析不难看出,目前的疾病治疗指南存在着缺陷,有进一步提高的需求及余地。首先,指南的制定者应该以病人为中心,在治疗病人体内的疾病的同时,应兼顾到病人大脑内的精神状态,强调医患的互动沟通,给予病人恰到好处的路线图及期望值,避免期望值过高而带来的失望。同时,关注病人身外的要素,包括其经济条件、教育背景、家庭状况、社会地位、工作环境,并判断其性格特征。应对所有的治疗方案开展卫生经济学评估,参照不同方案的价格,计算出实现“质量调整生命年”(quality-adjusted life-year,QALY)的费用。再根据病人的不同经济条件,提出最佳的疗效-风险-支出的方案。最佳的效益-支出比应列为达标治疗的目标之一。

通过医生的干预,改善病人的精神愉快指数也应列入达标评估内容。应规定医生给予每一位病人门诊合理的时间,保证充分的易患互动,从容体现医者的关怀,提高安慰剂效应。

对于慢性疾病,应将病人教育及病人的健康自我管理方案列入指南中。病人健康自我管理内容除了开展疾病知识普及,还要加强病人依从性、健康生活方式及疾病评估教育,充分利用现代通讯技术,以互联网为依托,制定医患互动平台,建立病人随访数据库,与病人配合实施长期随访,并可及时调整方案,实施个性化治疗。

《柳叶刀》杂志曾于2009年3月复习了法国医生Georges Canguilhem 1943年的专著,《The Normal and the Pathological》。书中定义了健康及医生的角色:健康不是修复的机体,健康应该是个体适应其所处环境及状态的能力;健康不是由医生来定义的,应该是病人根据他的功能需求定义健康;医生无法给予病人健康,医生帮助他们适应特定的状态;应改变思维方法,放弃“完美”追求,避免过度治疗,寻求适应与和谐。结合WHO的定义,健康是指南及共识中应补充的 “达标”的目标,是个性化治疗的理念基础。


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